慢性攝護腺炎症狀指數
慢性攝護腺炎症狀指數
壹、疼痛或不服指數
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1 |
過去一週內，是否曾在下列部位經歷疼痛或不舒服? |
是 |
否 |
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1) |
會陰部 (肛門與睪丸間) |
□ 1 |
□ 0 |
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2) |
睪丸 |
□ 1 |
□ 0 |
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3) |
生殖器前端 |
□ 1 |
□ 0 |
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4) |
下腹部 (膀胱或恥骨附近) |
□ 1 |
□ 0 |
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2 |
過去一週內，是否曾有下列症狀? |
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1) |
排尿疼痛或灼熱感 |
□ 1 |
□ 0 |
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2) |
性行為中或射精後，產生疼痛或不舒服的感覺 |
□ 1 |
□ 0 |
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3 |
過去一週內，發生上述疼痛或不舒服的頻率 |
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□ 0 沒有 |
□ 1 極少 |
□ 2 偶爾 |
□ 3 時常 |
□ 4 常常 |
□ 5 總是 |
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4 |
過去一週內，請您大約估計您疼痛或不舒服的平均程度 |
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□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
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0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
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無痛 |
→ |
→ |
→ |
→ |
→ |
→ |
→ |
→ |
極度疼痛 |
貳、排尿指數
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5 |
過去一週內，感覺小便解不乾淨的頻率 |
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□ 0 沒有 |
□ 1 不到5分之一 |
□ 2 小於一半 |
□ 3 大約一半 |
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□ 4 多半如此 |
□ 5 幾乎總是如此 |
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參、症狀影響指數
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7 |
過去一週內，上述的症狀會阻礙您日常活動嗎? |
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□ 0 不會 |
□ 1 一點點 |
□ 2 偶而 |
□ 3 時常 |
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8 |
過去一週內，您想起上述症狀的頻率 |
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□ 0 沒有 |
□ 1 一點點 |
□ 2 偶而 |
□ 3 時常 |
肆、生活品質指數
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9 |
假如您往後的日子，仍然如同過去一週內的症狀，您感覺如何? |
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□ 0 非常快樂 |
□ 1 高興 |
□ 2 大部份滿意 |
□ 3 苦樂參半 |
| □ 4 大部份滿意 | □ 5 不快樂 | □ 6 悲慘 | ||
指數總分：